Dossier du patient

Dossier de patient électronique

Afin de permettre l’échange nécessaire des données de santé des patients, une condition sine qua non est que le dossier de patient soit tenu à jour de façon électronique.

L’article 9, § 1 de la loi relative aux droits des patients sera adaptée à cette fin : “Le patient a droit, de la part de son praticien professionnel, à un dossier de patient électronique soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr.”

 

La tenue à jour du dossier de patient par voie électronique facilitera également l’accès du patient à son dossier. En effet, ce dernier pourra consulter son dossier de patient sans aucune intervention du praticien professionnel, au moyen d’un login, ou gérer lui-même son dossier de patient. Ceci est référé ci-dessous comme “ le droit de consultation directe du patient ”.

 

Soigneusement tenu à jour

En raison de ce droit élargi de consultation directe par le patient, il est d’une grande importance que le praticien des soins de santé veille à tenir soigneusement à jour le dossier de patient. Lors de l’élaboration du dossier de patient, le praticien professionnel doit tenir compte du fait que le dossier peut être consulté directement par le patient. Les considérations subjectives concernant le patient qui n’ont rien à voir avec l’anamnèse ou le traitement ne doivent pas y être mentionnées, de même que les informations concernant des tiers qui ont été recueillies en dehors de l’anamnèse du patient.

 

Consultation et copie

Les paragraphes 2, 3 et 4 de l’article 9 de la loi relative aux droits du patient comportent des règles relatives au droit à la consultation et au droit d’obtenir une copie du dossier de patient.

Etant donné que le patient, en tant qu’administrateur, a un accès direct à son dossier de patient, il y a lieu d’adapter les règles relatives au droit à la consultation et au droit d’obtenir une copie.

Malgré le fait que la consultation soit possible sans demande, les règles relatives à l’exception thérapeutique restent entièrement d’application. Cela implique que, si une exception thérapeutique a été invoquée, le patient ne pourra pas voir les données de santé le concernant. Il pourra certes voir que les données sont présentes, mais il ne pourra pas prendre connaissance de leur contenu. S’il veut en prendre connaissance, il devra suivre les règles mentionnées à l’article 9, § 2, alinéa 5 de la loi relative aux droits du patient.

 

Dossier de patient dans le cadre d’une association

L’arrêté royal du 16 décembre 1994 modifiant l’arrêté royal du 23 octobre 1964 portant fixation des normes auxquelles les hôpitaux et leurs services doivent répondre dispose que chaque hôpital, pour ce qui est du traitement des données à caractère personnel concernant les patients, et notamment les données médicales, est tenu de disposer d’un règlement pour la protection de la vie privée.

L’objectif est d’utiliser cette disposition comme une source d’inspiration en vue de sécuriser de l’échange des données entre les praticiens des soins de santé.

Chaque praticien des soins de santé qui fait partie d’une association de praticiens des soins de santé, dans le cadre de laquelle des (certaines) données de santé du patient sont partagées, ne peut partager ces données que s’il a souscrit un règlement comparable pour le partage de ces données. Par ailleurs, il y a lieu de préciser qu’un prestataire de soins qui consulte les données médicales d’un patient qui n’est pas en traitement principal chez lui doit toujours se référer au principe de proportionnalité et au principe de finalité pour chaque consultation des données de santé. Cela implique qu’il ne peut consulter que les données de santé nécessaires, et ce exclusivement dans l’intérêt de la santé du patient.

Les règles concernant le dossier de patient dans le cadre d’une association (pratique de groupe, hôpital, …) ont un lien indissociable avec le concept de “relation thérapeutique ”.

La relation thérapeutique est définie comme la relation entre un patient et un praticien des soins de santé individuel, dans le cadre de laquelle des soins de santé sont dispensés.

Dans le cadre d’une association de praticiens des soins de santé, le patient peut explicitement autoriser ou refuser une relation thérapeutique avec certains praticiens professionnels.

Le praticien des soins de santé avec qui le patient a refusé de collaborer n'obtient l'accès aux données de santé de ce patient que si le patient retire son refus, ou lorsqu'une situation d'urgence se présente et qu'il faut appliquer le principe consistant à "enfoncer la porte".

 

Lorsqu’un patient est en traitement chez un praticien d’une profession des soins de santé actif dans le cadre d’une association, cela n’implique pas que le patient a automatiquement une relation thérapeutique avec tous les praticiens professionnels qui font partie de l’association. Une relation thérapeutique avec l’ensemble des praticiens des soins de santé d’une institution de soins n’apparaît que lorsque le patient en a été expressément informé et qu’il a explicitement marqué son accord.

 

Contenu minimal

Il apparaît comme une nécessité de définir le contenu minimal du dossier de patient dans la législation. Le contenu minimal proposé est le suivant :

  • Identité, sexe et date de naissance du patient
  • Raisons du contact ou problématique signalée
  • Aperçu chronologique des soins de santé réalisés
  • Le cas échéant, le nom de la personne qui a adressé le patient
  • Résultats d’examen
  • Compte rendu des consultations
  • Références aux services ou aux personnes externes
  • Attestations reçues des autres prestataires professionnels des soins de santé, avis et rapports
  • Copies d’attestation et de rapports élaboré pour le patient ou des tiers

 

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Dernière modification: 26/09/2016